姓    名: *        
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  性    别: 男    女
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  病    史:

原发: 年         复  发: 年    

家族遗传史: 有   无        过敏史:有    无

  鼻    塞:
  鼻    涕:
  嗅    觉:
  喷    嚏: 频发 偶发 无
  喷嚏发作规律: 和季节有关 和接触粉尘有关 和早晨起床有关 和空气冷热变化有关 和情绪变化有关
  鼻    痒: 鼻内痒 眼角痒 耳痒 咽痒
  年    限: 发病 年         常年性 季节性               
  头    痛:

无 （何时） 轻  （何时） 重  

  鼻 出 血: 无 血色鲜红量少，点滴而出 血色鲜红量多 血色淡红量不多，时出时止 夜间出血    
  鼻 息 肉: 无 双侧 左侧 右侧 水肿型 纤维型 混合型
  伴随症状: 头晕 耳鸣 咽喉病 咳嗽 哮喘 听力下降 失眠 鼻腔干燥 口干 易怒 怕冷 大便干燥 大便稀薄 思虑过度 情绪易波动
  诊治经过:  
  辅助检查： 化验结果：

 X光结果：

 CT 结果：

内窥镜所见：